في المقالين السابقين، أسهبنا في توضيح أهمية الطبية وكيفية تمويلها،و المقصود بالصحة العامة والرعاية الطبية أو العلاج الطبي، واشكالها، في المقال التالي، سنوضح منظومة ( قنوات ) إدارة خدمات الرعاية الطبية بخلاف الدولة.
نتيجة التقلص الواضح لدور حكومات بعض الدول في تدعيم الخدمة الطبية والإعتماد علي الهيئات والأفراد في توفير تكلفة تلك الخدمات ،تطلب ذلك من الهيئات والأفراد البحث عن افضل القنوات لإدارة تلك الخدمات بشكل مناسب ومهني مع البحث عن الحماية من مخاطرالتضخم الكبير لتكاليف تلك الخدمة علي المدي القصير وأيضا تقلبات معدل المطالبات من فترة لأخري.
فكان ضمن هذه القنوات الإعتماد علي :-
1- الخاصة مع تعيين مدير إدارة للصندوق.
2- شركات الرعاية الطبية
3-شركات .
أولا – مع تعيين مدير إدارة للصندوق:
فكرة إنشاء صندوق خاص لتقديم خدمات محددة تتبلور في تجنيب أو توفير مبلغ محدد من المال في ضوء التكلفة المتوقعة لتقديم تلك الخدمات خلال سنة مالية قادمة وذلك طبقا للقواعد ، اللوائح والتعليمات المحددة لإنشاء هذا الصندوق من قبل الهيئات والنقابات التي تمتلك هذا الصندوق .
حيث يتم تعيين مدير للصندوق مع فريق عمل متميز لإدارة الخدمة مكون من أطباء وإداريين للتعاقد مع مقدمي الخدمة الطبية ( من مستشفيات ، أطباء ،صيدليات ، معمل تحاليل ومراكز أشعة ، علاج طبيعي) ، مراجعة المطالبات المقدمة من مقدمي الخدمة وسداد المبالغ المستحقة لهم ، تحليل النتائج بصورة مستمرة لقياس الإستدامة المالية للصندوق مع مراجعة البرامج الطبية للصندوق من فترة لأخري في ضوء النتائج ومستوي الخدمة مع تقديم تقارير دورية وحسابات عامة لإدارة المنشآة.
عيوب هذا االنظام :-
1- زيادة تكلفة الخدمات الفعلية عن التكلفة المتوقعة وطلب تدعيم المنشآة للصندوق.
2- إمكانية التجاوز لقواعد الصندوق لأي أسباب.
3- عدم توافر الخبرات الكافية في فريق العمل أو عدم توافر القدرة الفنية والإدارية مع الأعداد الكبيرة للمشتركين.
4- عدم الحصول على مميزات سعرية في كثير من الأحيان لعدم توفر الأعداد الكبيرة التي يغطيها الصندوق.
الحلول المقترحة لتلك المشاكل :-
1- شراء وثيقة تأمينية لوقف الخسارة أو توقف الخسارة لحماية الصندوق من التقلبات.
2- الإعتماد علي جهات خارجية لإدارة الصندوق وتنفيذ قواعده.
ثانيا :- شركات الرعاية الطبية :-
- هي نفس فكرة الصندوق ، ولكن يكمن الفرق في الإعتماد علي جهة طبية وإدارية متخصصة في وضع برنامج علاجي وتحديد التكلفة المبدئية لهذا النظام نظير القيام بالأتي :-
- تكوين شبكة طبيه بالتعاقد مع مقدمي الخدمة الطبية ( من مستشفيات ، أطباء ،صيدليات ، معمل تحاليل ومراكز أشعة ، علاج طبيعي) .
- مراجعة المطالبات المقدمة من مقدمي الخدمة وسداد المبالغ المستحقة لهم .
- تقديم تقارير دورية عن التكاليف ، وتحليل وأسباب زيادة التكلفة إن وجد لإدارة المنشآة.
عيوب هذا النظام :-
a. أحتمال وارد لزيادة تكلفة الخدمات الفعلية عن التكلفة المتوقعة وطلب تدعيم التكلفة المبدئية .
الحلول المقترحة :-
شراء وثيقة تأمينية لوقف الخسارة أو توقف الخسارة لحماية المنشأة من ارتفاع التكاليف.
ثالثا :- شركات التأمين :- تعتبر هذة القناة هي القناة الأمثل لطالبي إدارة خدمة الرعاية الطبية ، حيث يقوم بتحويل عدم التأكد من التكلفة المتوقعة الي تكلفة نهائية مؤكدة وتتمثل في القسط التأميني المتفق عليه بغض النظر عن حجم التغير في معدل التضخم أو التقلب في نتائج المطالبات، كما يتم إزالة خطر عدم توفر الخبرة الكافية ، حيث ان العبء المالي والفنى سوف يقع علي عاتق شركات التامين.
مميزات هذا النظام :-
- ثبات تكلفة الخدمات المتوقعة حتى نهاية العام دون طلب تدعيم المنشآة .
- عدم إمكانية التجاوز لشروط التعاقد ( وثيقة التأمين ) لأي من الأسباب.
- توافر القدرة الفنية والإدارية بشكل كبير.
- الحصول على مميزات سعرية في كثير من الأحيان لتوفر الأعداد الكبيرة التي تغطيها شركة التأمين.
• أهم البرامج لخدمات الرعاية الطبية :-
1- برامج للأفراد و الأسر ( برامج ثابتة ومتنوعة فى الشروط والمزايا)
2- برامج للمجموعات الصغيرة ( برامج ثابتة ومتنوعة أيضا )
3- برامج للمجموعات المتوسطة والكبيرة العدد( برامج تفصيلية حيث تعد طبقا لمتطلبات العميل ).
أولا :- أهم عناصر المنظومة داخل هذا النظام :-
1- العملاء :- سواء أفراد أو هيئات:- هي الجهات الطالبة لشراء برامج أو وثائق التأمين الطبي لها أو لمن تعول أو لمن تجمعم بهم مصلحة تأمينية.
2- شركات التأمين :- هي الطرف الثاني الذي يتولي بيع الوثائق وتلبية متطلبات العملاء وأيضا من يتحمل الخطر.
3- الوسطاء ، الإستشاريين:- يلعب الوسطاء والإستشاريين دور فعال في تلك المنظومة من حيث التعرف على متطلبات العملاء والبحث عن المعروض بالسوق من برامج تأمينية تلبي تلك المتطلبات وبأفضل الأسعار.
4- شركات إدارة الرعاية الطبية( T.P.As ) :- قد تكون تلك الشركات خارجية أو قد تكون ضمن هيكل شركات التأمين (in house TPA) وهي تلعب دورا هاما في إدارة الخدمة الطبية من موافقات ، ومراجعة فواتير الخدمات الطبية ، تكوين الشبكة الطبية.
5- شبكة مقدمي الخدمة :- ( هي مجموعة من المنشآت والهيئات الطبية التي تقوم بتوفير الخدمات الطبية المطلوبة للمؤمن عليهم وغيرهم ( مستشفيات ، صيدليات ، أطباء وغيرها ،،،).
6- الهيئات الرقابية والقواعد المنظمة لسوق التأمين الطبي:-
هي الهيئة المنوط بها وضع قواعد تنظيمية لمعظم عناصر منظومة التأمين الطبي وأيضا من تملك السلطة في فرض العقوبات المناسبة على المخالفين للقواعد المنظمة لتلك المنظومة ، فالأسواق التي تمتلك هيئة رقابية قوية ذات خبرات كبيرة في المجال سوف تمتلك أسواق تأمين رائدة وجاذبة لجميع الأطراف.
ثانيا:- كيفية التعامل بين عناصر المنظومة :-
يتقدم العميل الى شركات التأمين بطلب تأمين مدون عاليه جميع البيانات المطلوبة من شركات التامين والمعدة على نموذج من قبل شركات التأمين ، وقد يقوم العميل بالإتصال مباشرة بشركة التأمين أو عن طريق أحد الوسطاء.
يقوم المكتتب أو مقييم الأخطار بشركة التأمين بدراسة جيدة للبيانات الواردة بالطلب فإن كانت كافية وواضحة يقوم بتحديد جدول المزايا والشروط الحاكمة للوثيقة من إستثناءات وخلافة وكذلك القسط السنوي للمشترك ويقوم بإعداد عرض شامل لتقديمة للعميل ، وقد يحتاج أحيانا الى بيانات ومعلومات إضافية من العميل لكي يتمكن من إعداد العرض المطلوب.
في حالة قبول العميل للعرض المقدم من شركة التأمين يقوم بإرسال الموافقة على العرض مع السداد أو الوعد بسداد القسط التأميني المطلوب ( سواء كان الإتفاق على السداد دفعة واحدة أو على دفعات) ويقوم بإرسال أيضا جميع بيانات المؤمن عليهم وصور شخصية لهم لإصدار الكروت الطبية الخاصة بهم أو تسجيلهم على الأقل على نظام الحاسب الآلي الخاص بشركة التأمين وإدارة الرعاية الصحية ، وقد تقوم بتقديم مدخل للعملاء لتسجيل بينات المؤمن عليهم من جانب العميل وكذلك عملية الحذف والإضافة.
فور بدأ سريان التغطية التأمينية يحق للمؤمن عليهم طلب الخدمة الطبية من مقدمي الخدمة الطبية بالشبكة المخولة والمعتمدة لخدمتهم.
شهريا يقدم مقدمي الخدمة فواتير تكاليف الخدمات الطبية لشركة التامين عن طريق شركات الرعاية للتسوية والسداد.
وسنكمل في الحلقة المقبلة بإذن الله
إلي لقاء