وضعت الهيئة العامة للرقابة المالية آلية تعامل شركات التأمين مع مطالبات العملاء بصرف التعويض أو المطالبة، وبينت تلك الآلية أنه فى حالة وقوع الخطر، يلتزم المؤمن لهم أو المستفيد من وثائق التأمين بإخطار شركات التأمين بذلك، وبطلب التعويض خلال عشرة أيام عمل من تاريخ وقوع الخطر أو علمهم به، ما لم ينص في الوثائق على ميعاد آخر، وألزمت الهيئة العامة للرقابة المالية شركة التأمين بتسوية المطالبات بشكل سريع، ويجوز لهم رفض المطالبات أو قبولها بحد أقصى شهر من تاريخ استلام المطالبات مكتملة المستندات والأسانيد الكافية المتعلقة بها، مع بيان أسباب الرفض كتابيًا.
إلزام شركات التأمين بتقديم إرشادات للعملاء عند التقدم للحصول على تعويض
وألزمت الهيئة شركات التأمين تقديم إرشادات وتوجيهات للعملاء عند تقديم المطالبات، وتزويدهم بمعلومات كافية عن الإجراءات المتبعة لإتمام عملية تسوية المطالبات، وتلتزم الشركات بتقديم نموذج لأصحاب المطالبات أو من يمثلهم، على أن يشمل جميع البنود والبيانات اللازمة ومكان إدارة المطالبات بها وأرقام وثائق التأمين وأرقام المطالبات، وما يشير صراحة إلى حق العملاء في اللجوء إلى الهيئة في حالة عدم رضائهم عن تسوية المطالبات، وكيفية الوصول إلى إدارة الشكاوى بالهيئة، وأن يكون كل ذلك بصورة مكتوبة.
وتقوم شركة التأمين بتعيين خبراء معاينة أو مقدري أضرار متى تطلب الأمر، ويجب إخطار العملاء أو المستفيدين بهذا الإجراء، حيث يجب البدء في فحص أي مطالبة خلال خمسة عشر يومًا من تاريخ استلام المطالبة، وفي حالة الاستعانة بخبراء لتقدير حجم الضرر، فإن عليهم تقديم تقارير نهائية خلال ثلاثين يومًا من تاريخ المطالبة، ما لم يُنص على خلاف ذلك.
التزامات شركة التأمين تجاه عملائها عند وقوع حادث
ويجب على شركة التأمين إرسال إشعارات كتابية للعملاء أو المستفيدين بقبول أو رفض المطالبات. وفي حالة الرفض الكلي أو الجزئي، يتعين على الشركات أن تبدي أسباب رفض المطالبات بوضوح وشفافية، وأن تسلم العملاء أو المستفيدين كافة المستندات المتعلقة بالمطالبات.
وأوضحت الهيئة أنه عند قبول المطالبات، يتم توضيح الآلية التي تم من خلالها التوصل إلى مبلغ التسوية، وتقديم المبررات اللازمة حال تخفيض أو عدم قبول جزء من المطالبات، دفع مبالغ المطالبات حال صحتها بدون تأخير غير مبرر وفقًا لأحكام القانون.
وأكدت الهيئة على شركات التأمين الاحتفاظ بملف خاص بكل المطالبات يضم كافة المراسلات والعمليات والتقارير، سواء الطبية أو تقارير المعاينة وتقدير الأضرار أو أية تقارير أخرى والملاحظات، وأي مستندات أخرى ذات صلة لتيسير عمليات الرقابة والفحص، بجانب وضع إجراءات محددة لاستقبال مطالبات عملاء التأمين متناهي الصغر ودراستها وإنهائها خلال عشرة أيام عمل من تاريخ استيفاء المستندات المطلوبة.
وبينت قواعد الهيئة أنه يجب على شركة التأمين الاحتفاظ بملفات خاصة بمطالبات العملاء وتقسيمها إلى تعويضات مسددة، وتعويضات تحت التسوية، وتعويضات مرفوضة، ويجب ألا تتجاوز مدة تسوية المطالبات المغطاة المدة المنصوص عليها في الوثائق.