لجنة الرعاية الصحية توصي شركات الممتلكات بإعادة النظر في تسعير وثائق التأمين الطبي

استعرضت لجنة الرعاية الصحية إنجازات العام الماضى 2019، والتي تضمنت نتائج التأمين البحرى فى السوق خلال الفترة الماضية إلى أن نتائج فرع التأمين الطبي أفضل في شركات الحياة عنها في شركات الممتلكات، لذا توصى اللجنة بأهمية أن تقوم شركات تأمينات الممتلكات بإعادة النظر في التسعير والشروط العامة وجدول المزايا مع أهمية إعادة النظر، في بند المصروفات العمومية وتكاليف الإنتاج وذلك حتى يتم تحسين النتائج.

لجنة الرعاية الصحية تعد عقد شركات إدارة وثائق الطبى

وناقشت لجنة الرعاية الصحية وفقا لبيان الاتحاد المصرى للتأمين اليوم إعداد عقد إدارة وثائق تأمين طبي من خلال شبكة طبية تابعة لشركة إدارة برامج علاج طبي، حيث قامت اللجنة العامة لتأمينات الرعاية الصحية وفقا لتوجيهات المجلس التنفيذي لتأمينات الممتلكات والمسئوليات، بإعداد مقارنة بين عقد إدارة الرعاية الصحية المعد من قبل الهيئة العامة للرقابة المالية وبين العقد المقترح (التعديلات) والذي قامت اللجنة بإعداده وذلك لإيضاح الإضافات التي قامت بها اللجنة.

وقد قامت اللجنة بتنفيذ قرار المجلس وانتهت دراسة اللجنة إلي أن الغرض من تعديل عقد شركات إدارة الرعاية الصحية (TPA) لإدارة وثائق التأمين الطبي هو التطور في السوق المصرية، حيث إن العقد المعتمد من الهيئة العامة للرقابة المالية منذ 7 سنوات.

وأكدت لجنة الرعاية الصحية إحدى لجان الاتحاد المصرى للتأمين أن تعديل عقد شركات إدارة الرعاية الصحية استهدف تنظيم العلاقة بين شركات التأمين وشركات الإدارة، بما ينعكس بالنفع على إرضاء العملاء ومستوى الخدمة المقدمة وتحسين نتائج هذا الفرع التأميني حيث يندرج تحت هذا البند مدى كفاءة شركات الإدارة وضرورة توافر معايير معينة للتعامل معها.

والمدة التي يتم فيها إرسال المطالبات لشركات التأمين، ومستوي المراجعة الطبية والمالية، وقوة وثبات مقدمي الخدمة الطبية، والتزام جميع الأطراف بسداد مستحقات كل طرف في أوقات محددة، مع ضرورة الشفافية والإفصاح عن نسب الخصومات الممنوحة من مقدمي الخدمة الطبية إلى شركات إدارة الرعاية الصحية، والقدرة على التحكم ومراجعة التعويضات والتدقيق الفعلي وتوفير البيانات بأسرع وقت في اي وقت تطلب فيه هذه البيانات.

وأوضحت لجنة الرعاية الصحية أن العقد تضمن تقديم مخالصة نهائية كل 3 شهور حفاظا على حقوق جميع الأطراف، وعدم السماح لشركات الإدارة بإدارة نفس العميل مع شركة تأمين أخرى إلا بعد 12 شهر من انتهاء العقد.

وتم عرض هذه النتيجة على المجلس التنفيذي لتأمينات الممتلكات والمسئوليات والمجلس التنفيذي لتأمينات الأشخاص وتكوين الأموال، وانتهى المجلسين إلى الموافقة على المشروع المقترح بشأن دراسة عقد إدارة وثائق التأمين الطبي على أن يتم إرساله للهيئة للاعتماد، وفى ضوء إرسال مشروع العقد للهيئة فقد ورد من الهيئة بعض الملاحظات التي قامت لجنة الرعاية الصحية بدراستها.

اللجنة ناقشت مسودة قانون تنظيم التأمين الموحد

وقامت لجنة الصحية بدراسة مسودة مشروع قانون تنظيم نشاط التأمين والإشراف والرقابة وما تضمنه من فصل خاص يتناول التأمين الطبي المتخصص وما يرتبط به من أنشطة، وكذلك دراسة أساليب الغش والتدليس في خدمات التأمين الطبي، وناقشت اللجنة الدراسة الخاصة بأساليب الغش والتدليس في خدمات التأمين الطبي، حيث استعرضت اللجنة أثر الاحتيال على نتائج التأمين الطبي وأن من أهم الأسباب التي تؤثر بشكل سلبي في نتائج محافظ التأمين الطبي هو الاحتيال في الحصول على الخدمة.

وناقشت اللجنة دراسة وضع حلول لمشاكل شركات التأمين التي تمارس التأمين الطبي في السوق المصرية مثل مشاكل التسويق والاكتتاب، واستخدام وسائل الإعلام المختلفة والمطبوعات لزيادة درجة الوعي لدى العملاء، وعدم وجود عدد كافي من وسطاء التأمين المتخصصين في تسويق التأمين الطبي، بجانب وجود العديد من شركات الرعاية الصحية التي تمارس نشاط الـ HMO وتقوم بعمل شركات التأمين مما يؤدى الى وجود منافسة ضارة.

إضافة إلى عدم خضوع هذه الشركات لرقابة الهيئة العامة للرقابة المالية، وعدم تفعيل القائمة السوداء الخاصة بالعملاء بشكل كامل ودقيق على بوابة الهيئة العامة للرقابة المالية.