مروة عبد النبى ـ الشاذلى جمعة
حدّدت قيادات شركات التأمين بعض المخاوف التى تؤدى لإحجامها عن إسناد مَحافظ التأمين الطبى لصالح شركات الرعاية الصحية؛ لإدارتها وفق آلية الطرف الثالث فى العملية التأمينية «TPA»، أبرزها عدم ولاء القائمين على إدارة وحدات الرعاية بشكل كافٍ لشركات التأمين التى تدير محافظها، إضافة إلى سوء الخدمة المقدَّم أو استغلال تلك الاتفاقات لتحقيق مكاسب شخصية على حساب شركات التأمين.
من جهتها غازلت شركات الرعاية الصحية وحدات التأمين بحُزمة من المكاسب التى تحققها لشركات التأمين، والتى تعد فى حد ذاتها تطمينًا لها، وأن مخاوفها من إسناد محافظها لشركات إدارة الرعاية الصحية، ليست حقيقية.
قال أحمد مرسى، نائب العضو المنتدب بشركة المصرية للتأمين التكافلى، فرع الممتلكات، إن الأفضل لشركات التأمين التى تزاول التأمين الطبى، إدارة محافظها ذاتيًّا دون الاستعانة بشركات الـ«TPA»، خاصة أن هناك شكوكًا فى ولاء تلك الشركات لوحدات التأمين التى تتعامل معها، كما أنها لن تحرص على ترشيد التكاليف والتحكم فى المطالبات لتحقيق هامش ربح لصالح شركات التأمين.
وشدّد على ضرورة تأسيس شركات التأمين شبكة طبية داخلية، والاستعانة بأطباء لإدارة عملية المطالبات بكفاءة؛ ضمانًا لعنصر الولاء، والسيطرة على أى خسائر متوقَّعة، لافتًا إلى أن إسناد المحافظ لشركات إدارة محافظ الطبى، يرفع من تكاليف الخدمة، سواء من خلال مصاريف الإدارة، إضافة لعمولات الوسطاء، مما ينعكس على المؤشرات النهائية لتتكبد شركات التأمين خسائر ضخمة بفرع الطبى.
من جهته حدّد طارق جبر، نائب العضو المنتدب لشئون التعويضات بشركة رويال للتأمينات العامة، 7 أسباب لإحجام عدد من شركات التأمين عن إسناد محافظ الطبى لشركات الرعاية الصحية، أولها سوء الإدارة، مؤكدًا ذلك بعدد من السوابق التى تعرضت لها شركات التأمين من خلال إهدار صرف الأدوية، أو محاولة التمييز بين صغار العملاء لصالح كبارهم، إلى جانب إمكانية تحقيق شركة الـ«TPA» مكاسب من مقدِّمى الخدمة، والموافقة على تعويضات غير مستحَقّة للعميل على حساب مصلحة شركة التأمين.
وأوضح جبر أن السبب الثالث مرتبط بالمخاوف من تحول شركة الرعاية لوسيط، والتى يمكن من خلالها خطف العميل لصالح شركة أخرى بدافع الحصول على عمولة، ومقابل إدارة أكبر، خاصة إذا ضمنت لشركة التأمين الأخرى تحقيق مكاسب من وراء التعاقد الذى تمّ خطفه، مما يدفع شركات التأمين لإدارة هذا الملف ذاتيًّا.
وأشار إلى أن قائمة الأسباب تتضمن ارتفاع معدل الخسائر، يضاف لها مصاريف الإدارة التى تصل لـ%10 من كل تعاقد، مما يرفع الأعباء الملقاة على كاهل شركات التأمين، بجانب صعوبة إعادة تأمين الطبي؛ لسوء نتائجه، وحالة التربص وتخوف طرفى العملية التأمينية فى الطبى من بعضهم؛ لانعدام الشفافية.
من جهته ردّ حسام ثابت، العضو المنتدب لشركة كورميد للرعاية الصحية، على مخاوف بعض الشركات من إسناد محافظها لشركات الـ«TPA»- باتجاه عدد آخر منها للإسناد، خاصة الشركات متعددة الجنسيات والأجنبية.
وأضاف أن تكلفة الاستعانة بشركة رعاية صحية لإدارة ملف الطبى، أقل من تكلفة الإدارة الذاتية، ومنها تأسيس شبكة طبية، وتعيين الكوادر، إضافة إلى امتلاك شركات الرعاية أنظمة تكنولوجية «IT» متطورة بما يساعد شركات التأمين فى إدارة عمليات المطالبات والمتابعة بصورة دقيقة وفعّالة، والعمل على الحد من التكاليف، والقضاء على أى ثغرات للتحايل من قِبل العملاء، مع الحصول على أفضل عروض الأسعار والخدمات من مقدِّمى الخدمات.
وأشار ثابت إلى أن إدارة الموافقات الطبية، من الصعوبة بمكان أن تقوم بها شركات التأمين، التى تعمل بأساليب تقليدية، إضافة إلى افتقارها الكوادر المؤهَّلة، لافتًا إلى أن شركات الرعاية الصحية تدير محافظ الطبى لأكثر من شركة تأمين بصورة احترافية وتساعدها على الاكتتاب الجيد.
وأوضح أن نظرية الحد من التكاليف عبر الإدارة الذاتية، ثبت خطؤها، وهو ما تؤكده بعض التجارب التى أدت لتجميد النشاط كلية ببعض الشركات.
من جانبه أكد الدكتور شريف صبرى، نائب المدير الطبى السابق بشركة عناية للرعاية الطبية، أن شركات الرعاية تمتلك من الخبرة ما يؤهلها للحصول على قوائم أسعار مميزة من مقدِّمى الخدمات الطبية لصالح عملاء شركات التأمين.
وأشار إلى أن شركات الرعاية الكبرى التى تعمل وفق آلية الـ«TPA»، تسعى لتحديث أنظمتها التكنولوجية وشراء أنظمة سوفت وير جديدة ومتخصصة فى التعامل مع هذا الملف الذى يتسم بالخصوصية، لافتًا إلى أن الاكتتاب متروك بالكامل لشركة التأمين، ودور شركات الرعاية هو إدارة المخاطر المكتتبة، والتى تقوم به بشكل مميز.
وأوضح صبرى أن شركات الرعاية تستعين بكوادر طبية متخصصة وعلى أعلى مستوى من الحرفية ممن لهم خبرات تراكمية فى أعمال التأمين الطبى وتسعى لصقل مهاراتهم عبر الدورات التدريبية اللازمة لتطوير الأداء بالتعاون مع معهد التأمين المصرى.
ونفى استثمار شركات الرعاية اتفاقاتها مع شركات التأمين لتحقيق أرباح مستترة، منوهًا بأن وثائق التأمين الطبى دائمًا ما يُرفَق بها قائمة بالأسعار، إضافة إلى أن المطالبات المقدَّمة من مقدِّمى الخدمة لشركة الرعاية ويتم إرسالها لشركة التأمين، يتم دعمها بفواتير مقدمى الخدمة وجدول الأسعار المتفَق عليها.
ورفض نائب المدير الطبى السابق بـ»عناية»، اتهام شركات الرعاية بالتلاعب فى التعويضات، ولا سيما أن الفواتير المقدمة تكون ممهورة بخاتَم الجهة المعتمدة، إضافة إلى صعوبة إصدار موافقات خارج إطار جدول منافع أى وثيقة طبية أو عقد التأمين الطبى، دون الرجوع لشركة التأمين نفسها والحصول منها على موافقة كتابية رسمية من شركة التأمين بأداء هذه الخدمة.