سويعات قليلة تفصلنا عن ، إفتتاح ، الذي تستضيفه مصر، ويعقده ، بالتنسيق والتعاون مع ، الإتحاد العربي للتأمين، والجمعية المصرية لشركات الرعاية الصحية، برعاية الهيئة العامة للرقابة المالية.
وبمناسبة إنعقاد هذا الملتقي المحوري، والذي جاء كأول تجمع تأميني بعد تفشي جائحة ، والمعروف إصطلاحًا بـ ” كوفيد 19″ ، أود أن أعرض أطروحتي، التي تتضمن إستراتيجية أو لائحة، لمكافحة الإحتيال في مجال الطبي.
مبدأ حُسن النية في التأمين
من المعلوم أن نشاط ، يقوم على مجموعة من المبادئ الأساسية ، أبرزها مبدأ منتهى حُسن النية من جميع أطراف العملية التأمينية ، ومع ذلك تحدث أحياناً بعض التجاوزات، من أي طرف ، مما يضر بالأطراف الأخرى ، ومن أبرز هذه التجاوزات، أو التحديات ، الغش والإحتيال أو إساءة الإستخدام.
يشكل الغش والإحتيال ، في فرع الطبي ، جزءًا كبيرًا بالمقارنة بفروع التأمين الأخرى، وله تأثير كبير على نتائج هذا الفرع ؛ حيث يمكن أن يحتال المؤمن له ، علي مقدم الخدمة ، وعلي شركة التأمين ، كما يمكن أن يشترك المؤمن له ومقدم الخدمة في الاحتيال.
وقد يحدث خطر الإحتيال – الخطر المعنوي- في أي مرحلة من مراحل العملية التأمينية ، بدءاً من مرحلة الإكتتاب وإصدار الوثيقة ، إنتهاءًا بمرحلة المطالبات وتقدير التعويضات .أو المطالبات
ويعتبر الغش والإحتيال في ، من الأخطار العمدية ، المنتشرة في أسواق التأمين العالمية ، ويؤدي إلى زيادة معدلات الخسائر ، بأكثر من 15 % في بعض الدول ، وهذه المطالبات الإحتيالية تؤدي إلى زيادة تكلفة الحماية التأمينية ، ومن ثم تضطر شركات التأمين لزيادة الأسعار المفروضة على حملة الوثائق .
تحديد وتحليل صور الإحتيال في مجال التأمين الطبي
تتعدد صور الغش والإحتيال ، في فرع التأمين الطبي، ومن أبرز هذه الصور ما يلي –
• سوء استخدام بطاقات ، من قِبل المستفيد ، لمحاولة الحصول على مكاسب من خلال السماح للغير ، بالإستفادة من التغطية التأمينية ، عن طريق إستخدامها من قِبل شخص آخر غير المستفيد.
• حصول المريض على خدمة علاجية لأخطار غير مغطاة ، مثل تنظيف أو تبييض وتركيبات الأسنان ، ويتم وصفها باعتبإرها أخطارًا مغطاة، مثل خلع ضرس أو إزالة عصب وما إلى ذلك.
• إخفاء المستفيد حقيقة مرضه قبل ، ثم بعد حصوله على الوثيقة ، يتقدم بطلب العلاج لهذا المرض، مثل الضغط والسكر ، والعمليات ، مثل إستئصال المرارة وعمليات العمود الفقري وغيرها.
• عدم الإفصاح عن إصابات العمل سواء قبل أو أثناء سريان الوثيقة.
• إستغلال بعض العملاء لخدمة تقديم الأدوية و ، بشكل سيئ ، من خلال التحايل علي شركات التأمين ، للحصول على الأدوية ، دون أن تكون هناك حاجة حقيقية، وذلك لإعادة بيعها بالسوق السوداء .
• الإفراط في إجراء تحاليل وفحوص غير ضرورية طبيًا ، وإرسال المطالبات لشركة والحصول على القيمة المالية للخدمات الطبية .
إحتيال مقدم الخدمة الطبية:
• قبول بطاقة تأمين لا تخص المريض بعلم مقدم الخدمة.
• رفع مطالبات لشركة التأمين تخص مؤمن له لم يقوم بزيارة مقدم الخدمة.
• رفع مطالبات لشركة بخدمات طبية لم تقدم للمؤمن له عند زيارته لمقدم الخدمة.
• التضخيم والمبالغة في تقييم الأضرار مقارنة بقيمة الأضرار الحقيقية .
• الاتفاق مع المؤمن له لإصدار فواتير حالات مرضية غير صحيحة.
• تنويم المريض مع عدم حاجته لذلك ودون مبرر طبي.
• المبالغة في صرف الأدوية والإجراءات الطبية الأخرى كالتحاليل والأشعة.
• إستخدام الوسائل التقنية الأكثر كلفة دون ضرورة طبية.
• معالجة حالات مرضية مستثناة ورفعها لشركة كخدمة مشمولة بالتأمين.
• إصدار فواتير كشف جديدة أثناء فترة المراجعة المجانية.
كيف نواجه هذا الخطر؟
السؤال الأن، الذي بات حتمي الطرح، كيف نواجه هذا الخطر؟
للإجابة علي هذا التساؤل، لابد من وضع إستراتيجية شاملة لمواجهته، وأزعم أن ما سأقدمه الأن، يمكن الإعتماد عليه كلبنة ، لبناء إستراتيجية شاملة، يمكن خلالها ترويض هذا الخطر، وكبح جماعه، ومن ثم يتحول التأمين الطبي، من آلم إلي أمل، ومن تحدِ، إلي فرصة ومولدًا للنمو.
لمواجهة خطر الاحتيال في مجال الطبي ، نقترح تصميم إستراتيجية تتكون من مجموعة من البنود تشمل كافة اطراف العملية التأمينية كما يلي –
أولًا- إنشاء إدارة متخصصة لاكتشاف ومكافحة الغش والاحتيال .
نقترح أنشاء إدارة أو وحدة متخصصة بكل شركة تأمين ، لإكتشاف ومكافحة الغش والإحتيال ، علي أن تكون تبعية هذه الإدارة ، للهيئة العامة للرقابة المالية ، وتختص بالأتي:
1 – تدريب موظفي المطالبات على التحقق والبحث عن المؤشرات الحمراء التي قد تساعد في اكتشاف الاحتيال قبل تسديد قيمة التعويض.
2 – التعاون مع شركات الأخرى لمنع أو تقليل حدوث الغش والاحتيال ، وذلك بإجراء التدقيق والتحقيق وقت إصدار الوثائق والتعويض ، والتنبيه بعدم إعطاء وتسهيلات في تقديم الخدمات أكثر من اللازم .
3 – إيجاد الوسائل الخاصة بالتحري والكشف عن الاحتيال ، ودراسة الاحتمالات والافتراضات ، والمراقبة الصارمة ، وتبادل المعلومات بين الشركات .
4 – تسجيل من يثبت احتياله على شركات من خلال تبادل المعلومات. وعمل قائمة سوداء لكل من ثبت عليه الغش والاحتيال ، وذلك بالتعاون مع الشركات الأخرى ، والتنسيق فيما بينها ، وتكون هذه القائمة مشتركة ومتداولة بين جميع الشركات العاملة في الدولة.
5 – تخصيص بريد إلكتروني للإبلاغ عن الاحتيال حتى يتم التعامل معه .
6 – التعاون بين شركات لنشر الوعي بخطورة الاحتيال وأثره في المجتمع .
ثانيا -مقدمي الخدمة الطبية .
1 – إلغاء مقدم الخدمة الذي تعمّد الاحتيال وشطب تراخيصه الصادرة من وزارة الصحة وهيئة الرقابة المالية.
2 – ايقاف والغاء رخصة الممارس الصحي المتعاون في عمليات الاحتيال.
3 – تفعيل العقوبات التي تفرضها الهيئة ، وفرض الغرامات المالية، وتحويل بعض الحالات المشتبه فيها إلى التحقيق، وتجريم ممارسات الاحتيال عي شركات التأمين .
4 – تصميم آلية لتنظيم أسعار الخدمات الصحية ووضع مجموعة ضوابط تلتزم بها المستشفيات.
5 – يجب على شركات أن تضع حداً للاحتيال أو حتى أن تعمل على مواجهته بشكل جذري. فالتكلفة المتكبدة بسبب هذه الاعمال كبيرة .
6 – تخصيص المزيد من الموارد لمكافحة الغش والاحتيال .
ثالثًا :الإتحاد المصري للتأمين.
1 – الزام شركات بوجود إدارة مختصة لمكافحة الاحتيال وتدريب منسوبيها على كشف الغش في أنشطتها المختلفة ومحافظ أعمالها، ولتكون مسئولة أمام هيئة الرقابة المالية بالالتزام ومتابعة سياسات منع وتقليل حالات الغش والاحتيال بالشركة .
2 – ضرورة وضع لائحة تنظيمية لمكافحة الاحتيال في شركات ، وتحديد الوسائل والإجراءات والمعايير التي يجب على شركات التأمين تطبيقها للحد من الاحتيال، و إجراءات كشف الاحتيال والمطالبات الاحتيالية والحد منها، وهذه الوسائل تختلف باختلاف أنواع التأمين.
3 – تطبيق مبدأ المشاركة في الدفع وتحمل المريض جزء من تكاليف العلاج .
4 – التعاون والتنسيق الدائم بين الهيئة العامة للرقابة المالية و، عن طريق تنظيم ورش عمل متخصصة لمناقشة صور الغش والتحايل في قطاع التأمين وذلك من خلال عرض بعض صور الغش والاحتيال والحالات التي كشفت عنها الأجهزة الرقابية وطرق مواجهتها.
5 – اقتراح بعض التعديلات على التشريعات وتطويرها بما يساعد على تطوير وتفعيل ضوابط واجراءات وسياسات قمع وتقليل تلك الظاهرة السلبية المتكررة .
6 – تحديد المفهوم العام والإطار التنفيذي لمكافحة الغش بصفة عامة والغش التأميني بصفة خاصة
7 – اقتراح العقوبات المناسبة لردع مرتكبي الغش والمتورطين فيه والجهات والسلطات المختصة بتنفيذها.
8 – أهمية تطبيق تكنولوجيا متقدمة تتضمن ضرورة إنشاء قاعدة بيانات حتى تتمكن الشركات من تتبع مسار حالات الغش المعروفة أو المشكوك فيها.
9 – إضافة نصاً ملزماً لشركات التأمين بإمساك سجل خاص بحالات الغش والاحتيال التي تتعرض لها الشركات من خلال ممارسة أنشطتها وتعاملها سواء مع المؤمن عليهم أو وسطاء التأمين أو خبراء المعاينة وتقدير الاضرار …… إلخ .
10 – توعية المهتمين والعاملين في صناعة التامين لمواجهة قضايا وحالات الغش والتحايل
11 – إيقاف والغاء بطاقة المؤمن له الذي مارس عملية الاحتيال.
رابعًا- إستخدام تقنيات الذكاء الاصطناعي في الكشف عن الاحتيال.
تُ تعتبر تطبيقات الذكاء الاصطناعي، من الأدوات التكنولوجية الحديثة عالميًا ، والتي يمكن الاستفادة منها ، في مواجهة وكشف العديد من حالات الاحتيال في التأمين ، حيث إرتفع الطلب في الفترة الأخيرة نحو المزيد من الأمن السيبراني.
وزادت الحاجة إلى تحقيق الأمن في قطاع التأمين، حيث تعمل شركات التأمين العالمية ، في الوقت الحالي ، علي إدخال برامج وتطبيقات الذكاء الاصطناعي، وذلك لمواجهة ظاهرة الاحتيال وكشف الغش في المطالبات إلى قطاع التأمين.
وتستخدم شركات التأمين الكبرى ، برمجيات إكتشاف الإحتيال القائم على الذكاء الاصطناعي، وخياراتها من المبرمجين، والحلول، والمعلومات المتعلقة بتنفيذها ، وتحديد كيف يمكن كشف حالات الغش في التأمين وكيف يمكن استخدام تحليلات التنبؤ في اكتشاف الاحتيال.