خسائر كبيرة بالتعويضات نتيجة الاحتيال على شركات التأمين في نشاط الرعاية الصحية

ويأتي الاحتيال على شركات التأمين على سبيل المثال بأن يقوم معمل التحاليل بتقديم فاتورة لعدد كبير من الاختبارات التي تم إجراء البعض منها دون الآخر.

خسائر كبيرة بالتعويضات نتيجة الاحتيال على شركات التأمين في نشاط الرعاية الصحية
الشاذلي جمعة

الشاذلي جمعة

5:10 م, الأثنين, 25 يناير 21

أكدت نشرة الاتحاد المصرى للتأمين أن م نماذج الاحتيال على شركات التأمين الاحتيال في مجال الرعاية الصحية، ونوهت بأن هناك فرقًا بين الاحتيال وإساءة الاستخدام، حيث إن إساءة الاستخدام هي مجرد مؤثر خطر معنوي غير متعمد، أمّا الاحتيال فهو سلوك بشرى متعمد.

وأول تلك الطرق، وفقًا لنشرة الاتحاد، هى الاحتيال على شركات التأمين من قِبل مقدِّم الخدمة عبر تقديم فواتير وهمية أو مُبالَغ فيها، حيث يقدم بعض مقدمي الرعاية الطبية فواتير لشركات التأمين تتعلق بمبالغ مالية لا يستحقّونها، وقد يتقاضى موفِّر الخدمة مقابلًا لخدمةٍ لم يَقم بأدائها أو يتقاضى ما يَفوق قيمة الخدمة التي تم تقديمها مثل هذه التصرفات تعرف باسم مخططات تقديم الفواتير.

ويقدم مقدم خدمة الرعاية الطبية فاتورة لخدمة مماثلة لخدمة أخرى؛ لكنها فقط أكثر منها تكلفة من الخدمة التي قدَّمها فعليًّا، فعلى سبيل المثال قد يقدم الطبيب المعالِج فاتورة تتعلق بإجراء فحص جسدي شامل، بينما تم أداء اختبار جسدي محدد، أو قد يقوم الطبيب المعالِج بتقاضي تكاليف زيارة طبية شاملة، بينما تم أداء زيارة طبية روتينية.

وهناك كذلك الترميز الخاطئ؛ حيث تحتوي مخططات تقديم الفواتير عادة على “رموز للفواتير وهي رموز رقمية (أو في بعض الأحيان رموز تتكون من أرقام وأحرف)، كلٌّ منها يمثل خدمة طبية أو جراحية أو عملية ما، وتستخدم هذه الرموز في تقديم الفواتير بصيغتها القياسية بواسطة شركات التأمين، والهدف منها جعل عملية معالجة المطالبة أكثر فعالية وتقلِّل من تكاليفها.

وهناك تفصيل التكاليف؛ حيث تتم تجزئة العمليات الكبرى إلى مجموعة من العمليات الصغرى، حيث إن التكلفة تكون أكبر في حالة إجراء هذه العمليات بشكل منفصل، من عملية واحدة مجمعة فإن موفر خدمة الرعاية الطبية يحصل على مقابل أكبر للعمليات المنفصلة.

ويأتي الاحتيال على شركات التأمين على سبيل المثال بأن يقوم معمل التحاليل بتقديم فاتورة لعدد كبير من الاختبارات التي تم إجراء البعض منها دون الآخر، أو قد تُقدم الفاتورة بتجهيز غرفة عمليات كاملة، في حين لم يتم استخدام سوى المُعدات الأقلّ تكلفة.

ويتم أيضًا تقديم فواتير لعلاج غير مغطّى، وفي بعض الأحيان يقدم موفرو خدمة الرعاية الصحية فاتورة بأنواع من العلاج غير مغطّاة بوثيقة التأمين الخاصة بالمؤمَّن عليه، ويقومون بذلك من خلال استخدام رموز مشابهة لعمليات علاج مشابهة مغطاة تأمينيًّا.

دور مقدمى الخدمات فى الاحتيال

هذا الإجراء عادة ما يتم استخدامه في تقديم فواتير لعمليات علاج غير مسموح به، والتي تسمى أيضًا بديلة أو (علاج تجريبي)، وهذه عبارة عن عمليات وأدوية لم يتم العمل على اختبارها أو لم تتم الموافقة على سلامتها وفعاليتها من قِبل السلطات المتخصصة أو التنظيمية الملائمة لذلك، مثل هذه الأنواع من العلاج غير مغطاة بوثائق التأمين الطبي (مثل بعض المكملات الغذائية)، ومن ثم فإن الطريقة الوحيدة التي يمكن لموفر خدمة الرعاية الطبية الحصول على مقابل لهذه الخدمات هو إدراجها في الفواتير باعتبارها علاجًا آخر.

وهناك كذلك التقديم المفرط للخدمات وفى بعض الحالات، قد يقوم مقدمو خدمة الرعاية الطبية بإساءة الاستخدام ليس عن طريق الفواتير غير الدقيقة، بل عن طريق الإفراط في استخدام الخدمات والانتفاع منها، حيث إنهم يقومون بتقديم فواتير لكل ما قدموه من خدمات من خلال فواتير صحيحة ودقيقة، ولكن من أجل الحصول على أموال أضافية، فإنهم يقومون بتقديم خدمات غير ضرورية.

وعلى سبيل المثال يتم إجراء اختبارات تشخيصية على المريض ليست لها أي علاقة بوضعه الطبي، ويتم إبقاء المريض في المستشفى أو أية منشأة أخرى لوقت أطول من اللازم، ويتم توفير العلاج الطبيعي لفترة أطول مما يحتاج إليها المريض؛ وذلك بهدف الاحتيال على شركات التأمين.

وتعتبر مصادر الاحتيال على شركات التأمين من خلال كل الأشكال والأحجام، ويمكن أن يكون عملًا بسيطًا يتعلق بشخص واحد، أو يمكن أن يكون عملية معقدة تتعلق بعدد كبير من الأشخاص أو المصادر من داخل وخارج شركة التأمين. 

وتشير الجمعية الدولية لمراقبي التأمين إلى أن مصادر الاحتيال هى الاحتيال الداخلي عبر الاحتيال على شركة التأمين بالتواطؤ، واحتيال من قِبل حامل وثيقة التأمين (المؤمَّن له) واحتيال من قِبل طرف ثالث (سمسار تأمين، معاين، طبيب، صيدلى… إلخ).

الاحتيال على شركات التأمين يهدر جزءًا من القسط

ويقدر مجلس التأمين فى أستراليا أن حوالى 10% من كل أقساط التأمين التى يدفعها الأفراد تضيع في عمليات الاحتيال على شركات التأمين، وإن مجمل المبالغ التى تُدفع مقابل مطالبات تتضمن احتيالات كل عام تقدر بنحو 2.4 مليار دولار أسترالي.

ويتوقع مجلس التأمين في أستراليا أن الاحتيال يضيف 70 دولارًا أستراليًّا إلى تكلفة كل وثيقة تأمين تصدر فى أستراليا، كما تسهم كل عائلة عادية بما يزيد على 400 دولار سنويًّا في المطالبات التي تنطوي على عملية احتيال.