في المقالات الخمسة السابقة، أوضحنا أهمية الخدمة الطبية وكيفية تمويلها،و المقصود بالصحة العامة والرعاية الطبية، واشكالها، بالإضافة الي منظومة ( قنوات ) إدارة خدمات الطبية بخلاف الدولة، بالإضافة الي الإكتتاب والتسعير لبرامج التأمين الطبي، علاوة علي التعويضات وكيفية إدارتها.
في المقال التالي سنعرض الغش وسوء إستخدام الخمات الطبية :-
إن مكافحة عملية الغش وسوء إستخدام الخدمات قد تسهم في كبح تكاليف خدمات العلاج الطبي فيما يزيد عن 10% من قيمة التكاليف الحالية ،وإن عملية الغش وسوء الإستخدام لا ترتبط بمجتمع أو ثقافات معيينة بل تشمل جميع المجتمعات ولكن تختلف صورها من مجتمع لأخر حسب التقدم العلمي وإختلاف الثقافات.
وللإحتيال عدة ولكنها تتبلور في النهاية في عناصر محدده منها ” خداع الشخص بعلم وعن قصد للغير للحصول على الخدمات الطبية غير المصرح بها طبقا لشروط التعاقد.”
أما سوء الإستخدام هو ” حصول الشخص على خدمات رعاية طبية غير مستحقه أو أكثر مما يستحق ولكن دون إستخدام طرق غير شرعية .”
بعض الأمثلة لتوضيح الفرق بين الإحتيال وسوء الإستخدام :-
1- أفعال من جانب عليهم :- يقدم المؤمن عليه بعض الفواتير لشركة لأسترداد قيمتها كأستعاضة نقدية على الرغم من عدم إتمام هذا الإجراء الطبي ( أحتيال وغش واضح ).
مؤمن عليه اخر يقوم بعمل زيارة لطبيب ما بشكل جماعي هو وأفراد أسرته دون حاجتهم لهذا ( سوء إستخدام واضح ).
أو إستبدال أدوية بمستحضرات تجميل ( سوء إستخدام واضح ).
2- أفعال من جانب مقدمي الخدمة :- يقدم الجراح عن عمد فواتير تخص عمليات جراحية التي لم يقم بإجرائها من الأساس ( غش وأحتيال ).
جراح اخر يقوم بإجراء عملية جراحية ولكنة يقدم فواتيرتفوق الفعلية للإجراء المطلوب نتيجة تقديمه للعديد من الخدمات الغير ضرورية للحالة بغرض الحصول على مبالغ أعلى. ( إساءة إستخدام ).
والتفرقة والتمييز بين الأحتيال وسوء الإستخدام مهم للغاية نظرا لأن الأحتيال يخضع للمقاضاة الجنائية بعكس إساءة الإستخدام ، ففي حالة الأحتيال قد تلجأ شركة لمقاضاة المرتكب لهذا الجرم ، ولكن مع سوء الإستخدام لا يسعها غير رفض الفوائد التي تفوق ما يستحق للمؤمن عليه.
من يرتكب أفعال الأحتيال وسوء إستخدام الخدمة وأشكال هذة الأفعال :-
أولا :- أعمال إحتيال وسوء إستخدام من جانب البعض من “مقدمي الخدمة” ومن تلك الأعمال :-
1- تقديم فواتير لخدمات لم يتم تقديمها من الأساس :- والصور عديدة في هذا الشأن منها :- تقديم فواتير لخدمات وهمية لم تقدم من الأساس (عمليات جراحية ، تحاليل ، اشعة ،أدوية وغيرها). “FALS CLAIMS “
- تقديم فواتير لمجموعة خدمات قام عليه بالحصول على جزء منها فقط دون باقي الخدمات المطلوب سدادها.
- رفع قيمة الفاتورة :- يحدث هذا الأمر عندما يقدم مقدمي الخدمة لخدمات مماثلة لخدمة أخرى لكنها أكثر منها تكلفة من الخدمة التي قام بها ويسمى ذلك “UP CODING ” مثل إستخدام كود لإستئصال ورم متشعب بدلا من ورم غير متشعب ، او ولادة قيصرية بدلا من ولادة طبيعية. وهكذا.
- تجزئة الإجراء الطبي “UNBOUNDLING ” :- تجرى بعض العمليات الجراحية الكبرى بعدة إجراءات صغيرة علىسبيل المثال “عمليةإستئصال الرحم ” والتي تشمل عملية شاملة لإستئصال المبايض وقناة فالوب والزائدة الدودية ثم غستئصال الرحم وذلك في إجراء واحد ولكن أحيانا يقوم الجراح بتقديم الفواتير على أساسس عدد من الإجراءات للإستفادة من زيادة ومضاعفة التكاليف.
- تقديم فواتير لعلاج غير مغطى :- يقدم أحيانا مقدمي الخدمة خدمات للمؤمن عليهم غيرمغطاة تأمينيا ويقوم بتقديم فواتير لإجراءات طبية أخرى مغطاة تأمينيا وهذا يحدث كثيرا في عيادات الأسنان والأدوية.
- التقديم المفرط للخدمات “unnecessary services” يتم إبقاء المريض مثلا بالمستشفى مدة أطول من المطلوبة للحالة أ او عمل اشعة وتحاليل غير ضرورية.
- التنازل عن سداد المرضى لمبلغ التحملات وذلك طمعا في الحصول على أكبر عدد من المترددين على مقدم الخدمة.
- تحويلات تنس الطاولة “ping-pong referrals ” يتم الإتفاق بين مجموعة من مقدمي الخدمات ” أطباء ” بتحويل المرضى ذهابا وإيابا فيما بينهم من طبيب الصدر الى طبيب البطنى ومن البطنى الى طبيب الغدد ومن الغدد الى طبيب الأوعية وهكذا دواليك.
2- الإحتيال وإساءة الإستخدام بواسطة المستهلك :-
- الجمع بين أكثر من تغطية لذات الخدمة وتقديم فواتير بالإتفاق مع مقدمي الخدمة كأصول لكل شركة تأمين للحصول على قيمة الخدمة أكثر من مره.
- إستخدام الكارت الطبي لغير المؤمن عليه :- ويحدث ذلك كثيرا وخصوصا في التأمين على الأسر.
- إستبدال الأدوية المطلوبة بمستحضرات تجميل أو نقدا.
3- الأحتيال وسوء الإستخدام من شركات إدارة الرعاية:-
1- أخفاء الخصومات الحقيقية عن شركات التأمين أو المصاريف الإدارية وخصم الكمية التي يستلمها من مقدمي الخدمة.
2- الحصول على فروق مبالغ مابين مايستلمة من شركة التأمين وما يسددة لمقدمي الخدمة.
3- إستخدام خدمات لأفراد غير مؤمن عليهم بإصدار موافقات بأسم المؤمن علية ومستلم الخدمة غير مؤمن عليه.