في المقالات الأربعة السابقة – في سلسلة المقالات المعنونة بـ”التفاصيل الكاملة لتأمينات العلاج الطبي“- أوضحنا أهمية الخدمة الطبية وكيفية تمويلها،و المقصود بالصحة العامة والرعاية الطبية، واشكالها، بالإضافة الي منظومة ( قنوات ) إدارة خدمات الرعاية الطبية بخلاف الدولة، بالإضافة الي الإكتتاب والتسعير لبرامج التأمين الطبي.
في المقال التالي سنعرض التعويضات وكيفية إدارتها:-
تختلف تأمينات العلاج الطبي عن غيرها من أنواع الأخرى بسبب طبيعتها التي تنفرد بها ويكمن الإخلاف في :-
1 :- عنصر الاحتمالية :-
أنها تغطى تكاليف فعلية تبدأ من اليوم الأول لسريان الوثيقة، فعلي الرغم من كونها احتمالية في معدل تكرارها وكذلك حجم المطالبة إلا أن نظرا لزيادة معدل التكرار وإمكانية تحديد متوسط قيمة المطالبة بشكل دقيق يجعل هذا النوع يتحول الي لمطالبات شبة مؤكدة الحدوث ، بينما التأمينات الأخرى خطر احتمالي لا يتحقق إلا بتحقق الخطر ، ويبرهن علي حديثنا هذا أن معدل الخسائر لمعظم برامج التأمين الطبي ذات الإكتتاب الصحيح تتراوح من 80% إلي 120% ويرجع التذبذب البسيط في معدل الخسائر الي التقلب في معدل التضخم في أسعار الخدمات الطبية ،وكذلك معدل التقلبات في الخسائر . وإذ ما قارنا ذلك بمعدلات الخسائر الخاصة بفروع التأمينات العامة نجد أنها تتراوح من الصفر% لكثير من الوثائق ولعدد من السنيين ، إلي 200% أو أكثر أو أقل لوثائق أخري.
2 :-عنصر الإحتياطي :-
نلاحظ أن بند الإحتياطي في إحصائيات الطبي غير مستخدم عادة وإن استخدم لا يستمر مدة طويلة ، بينما في فروع التأمينات العامة نجد أن بند الاحتياطي في الإحصائيات مستخدم بشكل منتظم وقد يستمر الملف مفتوح عن ذات المطالبة لعدد من السنوات .
3- :- عنصر التعاقد علي تأدية الخدمة :-
في فرع التأمين الطبي يمكن بسهولة لشركة التعاقد مع مقدمي الخدمة مسبقا وتحديد أسعار كل خدمة ، بينما في التأمينات العامة يصعب التعاقد مقدما مع مقدمي الخدمة وتحديد أسعار كل خدمة حيث أن تكلفة الخدمة تتوقف علي حجم الخسارة بإستثناء السيارات التي يمكن عمل ذلك معها.
4 :- العنصر البشري :-
في فرع الطبي يكون التعامل مع العنصر البشري بشكل مباشر وفي ظروف حرجة تستدعي معاملة خاصة من شركة التأمين سواء مع المؤمن عليه أو عائلته ، علي أن تتضمن تلك المعاملة علي السرعة والدقة ومراعاة الحالة النفسية للعميل وعائلته.
وهذا غير وارد مع فروع العامة حيث التعامل يكون علي معدات وآلات وحجارة وتكون الحالة النفسية للمؤمن له غير ملتهبة كما في حالات المرض والإصابات.
بداية لابد من توضيح الدورة الإجرائية لمنظومة العمل بالتامين الطبى بشركة من خلال الشكل التوضيحى التالى:-
أولا : كيفية الوصول الى الية عمل جيدة لإدارة المطالبات بشكل صحيح
يظن كثير من الناس أن إدارة المطالبات تبدأ عملها فور إستلام المطالبة من مقدمي الخدمة الطبية ، ولكن المفهوم الصحيح تبدأ عملها عند إبرام العقود مع العملاء وتكوين على النظام الآلي للشركة بل أكثر من ذلك تبدأ عملها مع تكوين الشبكة الطبية وتحديد قوائم الأسعار والخصومات مع مقدمي الخدمة.
إن المراجعة وإدارة المطالبات هي ركن أساسي في نجاح منظومة التأمين الطبي وأن التكامل التام بين تعاقدات الشبكة والإكتتاب والإصدار والموافقات والمطالبات والمراجعة وخدمة العملاء هو السبيل الأرشد لنجاح المنظومة ، فإن العمل على أساس جزر منفصلة أو منعزلة لايجني عنه إلا ثمار الفشل والخسارة.
لذا يجب أن يبدأ التكامل من البداية الى النهاية فمثلا تحليل قيمة تكاليف الخدمات الطبية وحساب متوسط التكلفة للخدمة سواء أدوية ، مستشفيات ، تحاليل داخل المحفظة قد تعطي مؤشر جيد على جودة أو ردائة الشبكة الطبية وأسعار التعاقد.
وكذلك مقارنة متوسط تردد المؤمن عليهم لعميل محدد ومقارنته ومقارنتة بمتوسط التردد داخل المحفظة ككل قد يعطي مؤشر على مدى سوء إستخدام العملاء للخدمة الطبية المقدمه.
وإن كان يفضل إنشاء إدارة مستقلة لتحليل البيانات وتطوير المنتجات وتكون تابعيتها مباشرةً لرئيس القطاع أو للمدير العام للشئون الفنية.
يجب أن تتم مراجعة أو الإتفاق على تعريفات محددة لبنود العقد على سبيل المثال الحالات الحرجة ، الحالات المزمنة ، الحالات السابقة على التأمين ، الطواريء وغيرها ، بحيث يتم نشرها بجميع الإدارات المعنية وتطبيقها بنفس الأسلوب.
يجب على ادارة المطالبات التأكد من تكويد جميع الخدمات الممنوحة بجدول المزايا حتى لاتظهر خدمات مجهولة الهوية يتم تسجيلها تحت بند أخرى مما يؤدي الى نتائج غير دقيقة بالأحصائيات.
يفضل إستخدام أكواد أي سي دي الخاصة بتشخيص الأمراض وكذلك أكواد السي بي تي الخاصة بالإجراءات الطبية لتسهيل عملية التحليل المالي وكذلك سهولة الربط مابين الإجراءات الطبية والتشخيص للمرض.
يجب التنبيه على الإصدار تسجيل بيانات المؤمن عليهم بشكل دقيق خصوصا الأعمار ، الجنس ، المنطقة الجغرافية التي يسكنها المؤمن عليه ، لان تلك البيانات أساسية في المراجعة وإدارة وخاصة في إكتشاف عملية الفش والتدليس.
يجب على إدارة التعاقدات تسعير جميع الإجراءات وتسجيلها على النظام الآلي مع التأكد من التكويد الصحيح للإجراء الطبية ، وكذلك على إدارة الموافقات تسجيل جميع بيانات الحالة عند طلب أي موافقة مثل كود المؤمن عليه كود التشخيص ،كود الإجراءات الطبية المطلوب ، كود مقدم الخدمة لكي تتكون مطالبة تقديرية صحيحة تساعد على تقدير قيمة الأحتياطي الخاص بتلك المطالبة.
يجب على إدارة المطالبات والمراجعة سرعة إنهاء المطالبات خلال الفترة المسموح بها وإصدار مخاصة صريحة أو ضمنيه من قبل مقدمي الخدمة عن أي مطالبة تم تسويتها بشكل نهائي تفاديا لأي تراكمات حسابية ، ولتحسين مستوى عمل الشبكة الطبية.
ثانيا :-النتائج المترتبة على عدم تنفيذ بنود التكامل عاليه :-
1- عدم تحليل البيانات وسلوك عناصر المنظومه في التأمين الطبي ستؤدي الى عدم القدرة على تعديل مسار الوثائق ذات التكاليف العالية ، أو تحذير بعض مقدمي الخدمة لتجاوزهم لأساسيات العمل أو وقف الخدمة عن بعض المؤمن عليهم لسوء استخدامهم للخدمة.
2- عدم وجود تعريفات محددة لبعض المصطلحات المستخدمة بالوثائق تسبب مشاكل كبيرة مابين شركة التأمين والعميل أو مقدم الخدمة أو شركةالإدارة ، او مابين الإدارات نفسها داخل شركة التأمين.
3- التكويد الصحيح يؤدي الى إحصائيات دقيقة وكذلك الى مراقبة للأداء بشكل دقيق وسريع ويساعد أيضا على إكتشاف حالات الغش والتدليس، وعدم التكويد يؤدي الى عكس ذلك.
4- عدم التسعير لايساعد إطلاقا في تحديد الأحتياطيات الفنية وبالتالي عدم القدرة على التسعير أو التجديد بشكل دقيق.
5- التأخر في تسوية المطالبات يؤدي الى سوء الأداء للشبكة الطبية ، وطلب الغاء التعاقد من مقدمي الخدمة .
ثالثا :- ماهي الفائدة التي تعود من إستخدام أنظمة الترميز الدولية المعروفة.
1- تساعد على سرعة تسجيل البيانات.
2- تساعد على الربط مابين التشخيص والإجراء.
3- تساعد على الحصول على بيانات تفصيلية دقيقة.
4- تساعد على التحدث بلغة واحدة مع معيدي التامين عند تحليل المحفظة.