يحدد طرق تقديم خدمات التأمين الطبي والإجراءات الفنية، العلاقة مع مقدمي الرعاية الصحية وتحدد الإجراءات الفنية كيفية تقديم المطالبات ومن قد يشارك في هذه العملية.
وهناك 3 بدائل رئيسية لتحديد العلاقة مع مقدمي الرعاية الصحية حيث تختار شركات التأمين موردين رعاية صحية مخصصين عن طريق إبرام اتفاقية رسمية معهم لتقديم الخدمة للعملاء، وعادة تدفع شركة التأمين لمقدمي الخدمة مباشرة مقابل الخدمات المقدمة للعميل ويعتمد هذا الحل على مبدأ المزايا العينية حيث يتلقى حامل الوثيقة الخدمة مقابل المال لشراء الخدمة.
بدائل تقديم خدمات التأمين الطبى
ووفقا للنشرة الأسبوعية للاتحاد المصرى للتأمين فهناك طريقة أخرى من طرق تقديم خدمات التأمين الطبى لتقديم المنافع هي الجمع بين مقدمي الرعاية الصحية وشركات التأمين، وفي هذه الحالة تستأجر شركة التأمين طاقم الرعاية الصحية الخاص بها إما لعلاج المرضى أو كمقدمي خدمة متنقلة (أو يمكن لمقدم الرعاية الصحية إطلاق برنامج تأمين بالتعاون مع شركة التأمين).
وإذا كان لدى شركة التأمين عدد قليل من المتخصصين الدائمين في مجال الرعاية الصحية في منطقة معينة، فلن يستفيد مقدم الخدمة من الاقتصاديات الناتجة عن التوسع في الإنتاج، وهذا يعني أن بعض الخدمات لن يتم تقديمها على الإطلاق أو لا يمكن تقديمها بطريقة فعالة من حيث التكلفة.
ومع ذلك، في المناطق ذات البنية التحتية الفقيرة للرعاية الصحية قد تكون هذه هي الطريقة الوحيدة لتقديم التأمين الصحي متناهي الصغر، كما سيتم توضيحه بمثال برنامج BRAC ثلاثي المستويات لتقديم الخدمات الصحية لدولة بنجلاديش.
طرق الاحتيال فى تقديم خدمات التأمين الطبى
أما الخيار الثالث من طرق تقديم خدمات التأمين الطبى هو تعويض العملاء عن نفقات الرعاية الصحية الخاصة بهم، حيث يمكن للعملاء استشارة طبيب أو مستشفى موثوق بهم ودفع مقابل الخدمة التي حصلوا عليها ثم تقديم الفاتورة إلى شركة التأمين لدفع التعويض، ويعتبر هذا الحل للعميل أفضل اختيار ممكن ومع ذلك فإنه يمثل أيضًا عبئًا ماليًا على العملاء لانتظارهم فترة السداد.
لذلك فقد أطلقت VimoSEWA مشروعًا تجريبيًا لمعالجة هذه المشكلة حيث يمكن للعملاء الاتصال بالعامل الميداني عند الاقتراب من المستشفى وتلقي ما يصل إلى80% من التكاليف المقدرة مقدمًا.
ولكن يعزز هذا الاختيار فى تقديم خدمات التأمين الطبى خطر الاحتيال حيث من الممكن قيام بعض العملاء بتزوير أو تعديل الإيصالات للحصول على أموال إضافية، ويعتبر من الصعب على شركة التأمين الرجوع إلى مقدم الخدمة الصحية للتحقق من التعويض وهناك عدد كبير من مقدمي الخدمات ليس لديهم علاقة تعاقدية مع شركة التأمين، كما أن رفض التعويض من قبل شركة التأمين سيؤدي إلى الإضرار بالعلاقة مع العميل إذا كان الرفض للعميل بدلاً من مقدم الخدمة.
آليات تسعير منتجات التأمين الطبى
ولتصميم منتج يستجيب لتفضيلات العميل يجب الحصول على معلومات حول استعدادهم للدفع وطرق الدفع المفضلة لهم (حتى تكون متضمنة في دراسة الطلب الخاصة بهم)، وأيضاً لحساب قسط التأمين الأمثل باستخدام الأساليب الاكتوارية يجب على شركة التأمين أولاً تحديد الوحدة القابلة للتأمين.
ويمكن تقدير التكاليف الإجمالية لمزايا التأمين عن طريق تقديرات تكاليف وكفاءة الرعاية الصحية المتوقعة من خلال إضافة التكاليف الإدارية المتوقعة واحتياطيات الطوارئ – وفي حالة وجود شركة تأمين قد حققت أرباح (هامش ربح) – يمكن لشركة التأمين حساب الحاجة التمويلية المتوقعة.
ويؤثر تكرار تحصيل الأقساط أيضًا على المبلغ الإجمالي للأقساط التي من المفترض دفعها، حيث إذا تم دفع الأقساط السنوية مقدمًا فيمكن استثمارها في الأسواق المالية لتوليد فائض الأموال (ما لم يتم استخدامها لتسويات المطالبات) وبالتالي يمكن تخفيف آثار التضخم، في حين أن الأقساط السنوية تخفض تكاليف المعاملات وتزيد من دخل الاستثمار، ولكن تختلف مصالح شركة التأمين والمؤمن عليه، حيث يفضل الفقراء غالبًا دفع 0.10 دولار أمريكي في الأسبوع بدلاً من قسط سنوي قدره 5.20 دولار أمريكي.يمثل الحجم الصغير نسبيًا لأقساط التأمين وتفضيل العملاء لمدفوعات صغيرة متكررة تحديًا لشركات التأمين.