تواجه شركات التأمين عدة مخاطر عند تصميم منتج التأمين الصحى متناهى الصغر مثل الخطر المعنوي وذلك عندما يستخدم الأشخاص الذين لديهم تأمين خدمات أكثر مما لو لم يكن لديهم تغطية تأمينية، على سبيل المثال قد يكون لدى العميل مشكلة صحية لم تكن تعتبر في السابق مشكلة حرجة بما يكفي للعلاج ولكن بعد الحصول على التغطية التأمينية قد يقرر العميل حل المشكلة تحت التغطية التأمينية، وهناك الانتقاء السلبي وهو يحدث الآن عندما يكون ملف المخاطر للمجموعة المؤمنة أسوأ مما هو متوقع، ويرجع ذلك إلي سببين رئيسيين، وهما المجموعة المؤمن عليها ليست بالفعل موجودة مسبقًا ولكن اجتمع المرضى معًا للحصول على مزايا التأمين، وتنضم المجموعات الموجودة مسبقًا التي تحتوي على عدد متوقع أكبر من المرضى إلى برنامج تأمين في حين لا تنضم المجموعات الأكثر صحة وتظهر هذه المشكلة بشكل أكبر إذا كان حجم المجموعة صغيرا، وفي كلتا الحالتين ستكون تكلفة التأمين على هؤلاء الأشخاص أعلى من المتوقع وغالبًا ستكون التعويضات أعلى من إجمالي الأقساط المحصلة، مما يؤدي إلى خسارة كبيرة في البرنامج.
التأمين الصحى متناهى الصحى يواجه المطالبات الكاذبة
ووفقا للنشرة الأسبوعية للاتحاد المصرى للتأمين تواجه شركات التأمين عند تصميم منتج التأمين الصحى متناهى الصغر مشكلة الاحتيال حيث إن التأمين الصحي عرضة بشكل خاص للاحتيال في جميع أنحاء العالم بغض النظر عن مستوى دخل العملاء.، وفي الأسواق المتطورة مثل الولايات المتحدة، تخصص شركات التأمين الصحي موارد كبيرة لاكتشاف الاحتيال والسيطرة عليه، وتتعرض شركات التأمين لخطر الاحتيال من خلال العميل وعلى سبيل المثال الحصول على العلاج للأشخاص الذين لا تشملهم تغطية التأمين من خلال انتحال شخصية الغير.
وبالنسبة لمقدم الخدمة الصحية فعلى سبيل المثال قد يقوم بتقديم مطالبات كاذبة أو تضخيم مطالبات حقيقية من خلال المطالبة بأدوية أغلى من تلك التي تم إصدارها بالفعل، أما مديري البرنامج وموظفي شركة التأمين فعلى سبيل المثال قد يقوموا بإجراء مطالبات مزيفة أو بإجراء مطالبات حقيقية مرتين أو مزيج مما سبق، ونظرا إلى أن النظام يمكن أن ينهار بسهولة بسبب الاحتيال فمن الضروري وضع آليات لمنع الاحتيال قبل إطلاق النظام، وعلى سبيل المثال في أواخر التسعينيات انهارت إحدى أكبر شركات تأمين الممتلكات والمسئوليات في أوغندا وذلك خلال بضعة أشهر من إدخال التأمين الصحي بسبب المستوى الهائل من الاحتيال الذي تعرضت له.
الاستفادة من التجربة الهندية فى النشاط
وعند تصميم منتج التأمين الصحى متناهى الصغر تحتاج شركات التأمين إلى تحديد المجموعة المستهدفة، ولتحديد المجموعة المستهدفة الأساسية ليس من الضرورة استبعاد الآخرين، قد يكون من مصلحة شركة التأمين والمؤمن عليهم أن تشمل باقي أفراد الأسرة، حيث إن عبء المرض تتحمله الأسرة بأكملها وليس الفرد فقط، وقد تم إدراك هذا الأمر في العديد من شركات التأمين التي تعمل في مجال التأمين متناهي الصغر، وعلى سبيل المثال المجموعة المستهدفة في الهند من برامج National Insurance VimoSEWA Cooperative Ltd[1] هي النساء العاملات لحسابهن الخاص، ويمكن لأعضاء هذه المجموعة فقط الحصول على وثيقة تأمين، ومع ذلك يمكن للمرأة التي تعمل لحسابها الخاص أن تقرر تغطية زوجها وأطفالها، وبالمثل في برامج Yeshasvini Trust[2] يجب أن يكون العملاء أعضاء في جمعية تعاونية ولكن يمكنهم أيضًا تغطية أسرهم بالكامل.أيضاً في برامج Uplift Health[3] يُتوقع من الأعضاء تسجيل أسرتهم بالكامل ويؤدي عدم القيام بذلك إلى مضاعفة الأقساط الفردية.
وبمجرد تحديد المجموعة المستهدفة، يجب فهم احتياجاتها بعناية مما يساعد فى تصميم منتج التأمين الصحى متناهى الصغر ، لهذا الغرض عملت Karuna Trust[4] في الهند مع معهد أبحاث لإجراء دراسة استقصائية أولية للسكان المستهدفين، وفي دراسة استقصائية أخرى للأسر المعيشية تم فحص السلوك الصحي وحجم الإنفاق على الصحة ومدي معرفتهم للتأمين والاستعداد للدفع مقابل التأمين وتم أخذ النتائج في الاعتبار عند تصميم مجموعة المزايا، واستجابةً لارتفاع التكاليف غير المباشرة المبلغ عنها للمرض، قررت Karuna أيضًا تعويض خسارة الأجور التي فقدها العملاء المؤمن عليهم عند دخولهم إلى المستشفى.