كشف الاتحاد المصرى للتأمين، أن هناك العديد من الأسباب فى تسرب المطالبات مثل الأشخاص كالأخطاء البشرية والاعتماد المفرط على العمليات اليدوية وكذلك نقص التدريب، والخطأ البشري هو مصدر رئيسي لتسرب المطالبات ويتفاقم بسبب الاعتماد المفرط على العمليات اليدوية وعدم كفاية التدريب ، مما يؤدي إلى اتخاذ قرارات سيئة وغير متسقة ومن المحتمل أيضاً أن تؤدي مؤشرات الأداء الرئيسية غير المتوافقة مع استراتيجية العمل إلى تسريب أعلى من المتوسط.
أبرز أسباب تسرب المطالبات
والسبب الثانى فى تسرب المطالبات هو العمليات حيث توجد تناقضات بسبب العمليات التجارية دون المستوى ، وعمليات المراجعة غير الكافية، والفشل في إجراء التحقيقات وتوثيقها ، والافتقار إلى مراقبة المطالبات في الوقت الفعلي.
ومن المرجح أن يحدث تسرب المطالبات عندما تؤدي العمليات دون المستوى الأمثل إلى تناقضات في معالجة المطالبات وتقدير احتياطيات الحالة وقيم التسوية عبر معالجي المطالبات الفردية، ويمكن أن يتفاقم التسرب بسبب عدم كفاية عمليات المراجعة ، والفشل في إجراء وتوثيق تحقيقات ذات مغزى، ونقص المراقبة المستمرة للمطالبات الاحتيالية أو المكررة المحتملة ، و وجود مناطق رمادية في بيانات الوثيقة مما يؤدي إلى اتخاذ قرارات غير متسقة.
دور التكنولوجيا فى جودة البيانات
ومن ضمن الأسباب أيضا التكنولوجيا مثل الأنظمة القديمة والمتباينة وسوء جودة البيانات والاستخدام غير الفعال لأدوات التحليل، حيث تقوم العديد من شركات التأمين التي تعاني من نسب تسرب عالية بالاعتماد على بيانات قديمة أو متباينة، مما يمكن أن يؤدي إلى بيانات رديئة. وفي كثير من الأحيان لا تستخدم هذه الشركات أدوات تحليل البيانات والتكنولوجيا المتاحة بشكل فعال لدعم اتخاذ قرارات متسقة وموضوعية.
يساعد تركيز شركات التأمين على الحالات التي يحدث فيها التسرب على إجراء التغييرات اللازمة والتي سيكون لها أكبر الأثر على أداء المطالبات، وهناك ثلاث حالات تعد من من أكثر الأسباب شيوعاً لتسرب المطالبات، وتشمل الفشل في الكشف عن المطالبات الاحتيالية أو المبالغ فيها .
وأسباب ذلك الفعالية المحدودة لمحركات قواعد بيانات حالات الاحتيال وعدم الاعتراف بالوقائع السابقة للمطالبات الاحتيالية وندرة تقييم الاحتيال ومخاطر الفساد، وندرة رصد الثقافة الأخلاقية، ومحدودية آليات الإبلاغ عن الشبهات والتعامل مع عمليات الاحتيال التي تم اكتشافها أو المشتبه بها.